Παθήσεις και τραυματικές κακώσεις των μηνίσκων
Αιτιοπαθογένεια
Η εκφύλιση των μηνίσκων (ινοχόνδρινοι δίσκοι,οι οποίοι μεταξύ των μηριαίων και κνημιαίων κονδύλων δρουν ως ένα σύστημα άμβλυνσης και απορρόφησης μηχανικών επιδράσεων), εμφανίζεται με την γήρανση του ατόμου όπως σε όλα τα συστήματα του συνδετικού ιστού, αποτελεί φυσική συνέπεια και συνήθως στερείται κλινικών συμπτωμάτων.
Οι βλάβες των μηνίσκων από μη φυσιολογικές υψηλές καταπονήσεις, λόγω της φύσης του επαγγέλματος (κυρίως εργασία σε θέση οκλαδόν ή γονυπετής ή σε ορυχείο) πρέπει να διαχωρίζονται από αυτές του γήρατος. (Μια εκφυλιστική βλάβη του μηνίσκου αναγνωρίζεται στη Γερμανία ως συνέπεια υπερβολικής καταπόνησης, όταν η διάρκεια της καταπόνησης υπερβαίνει τουλάχιστο τα τρία έτη). Σε ένα μηνίσκο που προϋπάρχει βλάβη, για την ρήξη του μηνίσκου αυτού, συχνά αρκεί μια ελάχιστη βία, που δεν μπορεί να θεωρηθεί η κύρια αιτία της βλάβης.
Σε μια τραυματική κάκωση του μηνίσκου είναι δυνατόν να οδηγήσουν διαφόρου φύσεως ατυχήματα (αθλητικά, επαγγελματικά και τροχαία).
Ένα ατύχημα μπορεί να ενοχοποιηθεί ως αιτία της κάκωσης του μηνίσκου, μόνο όταν η εξωτερική βία που προκάλεσε το ατύχημα ήταν ξαφνική, τα κλινικά συμπτώματα από την αρχή ήταν τυπικά και ο ασθενής μετά από το ατύχημα ήταν αδύνατον να εργασθεί.
Η εμφάνιση οστεαρθρίτιδας του γόνατος μετά από μια τραυματική κάκωση μηνίσκου μπορεί να θεωρηθεί ως συνέπεια της μηνισκικής βλάβης, όταν η οστεοαρθρίτιδα εκδηλωθεί για πρώτη φορά στην περιοχή τραυματισμένου μηνίσκου ή στην περιοχή του μηνίσκου που έχει αφαιρεθεί.
Η ρήξη του μηνίσκου μπορεί επίσης να είναι αποτέλεσμα της δράσης μιας έμμεσης βίας (στροφή του μηρού με στερεωμένη κνήμη ή και το αντίθετο), ειδικά όταν κατά την διάρκεια της στροφής το γόνυ ταυτόχρονα από την θέση κάμψης φέρεται σε έκταση) ή αποτέλεσμα μιας άμεσης βίας (τραύμα με κάταγμα στη περιφέρεια των αρθρικών επιφανειών ή τραυματικό εξάρθρημα γόνατος).
Ανάλογα με την μορφή της ρήξης του μηνίσκου περιγράφονται διάφορα είδη ρήξης. Ρήξη δίκη λαβής κάδου, μερική επιμήκη ρήξη, εγκάρσια ρήξη και τραυματική αποκόλληση της βάσης του μηνίσκου από τον αρθρικό θύλακα (ρήξη αγγείων και δημιουργία αίμαρθρου) .
Ο έσω μηνίσκος είναι ολιγότερο κινητός από τον έξω, επειδή συμφύεται με τον έσω πλάγιο σύνδεσμο. Γι'αυτό παθαίνει συχνότερα τραυματικές βλάβες από, ότι ο έξω.
Τόσον η ρήξη του μηνίσκου, όσον και η αφαίρεση αυτού, λόγω της διαταραχής της υπαλληλίας των αρθρικών επιφανειών και της μεγάλης καταπόνησης ορισμένων σημείων αυτών, μπορούν να οδηγήσουν σε πρώιμη οστεαρθρίτιδα.
Κακώσεις των μηνίσκων είναι δυνατόν να εμφανισθούν σε φλεγμονώδεις παθήσεις των αρθρώσεων.Είδη ρήξεων μηνίσκου. α) επιμήκη ρήξη του προσθίου και οπισθίου κέρατος, b) τραυματική αποκόλληση της βάσης του μηνίσκου, c) ρήξη εν είδει λαβής κάδου με παρεκτόπιση, d) ρήξη εν είδει λαβής κάδου χωρίς παρεκτόπιση, e) εγκάρσια ρήξη
Κλινική εικόνα
Κλινικά σημεία της πρόσφατης κάκωσης του μηνίσκου
Συλλογή ορώδες υγρού μέσα στην άρθρωση λόγω της μετατραυματικής φλεγμονής του αρθρικού θυλάκου. Αίμαρθρος μετά από κάκωση μηνίσκου αποτελεί ένδειξη ρήξης αυτού πλησίον της βάσης. Περιορισμός της κινητικότητας του γόνατος και ειδικά της έκτασης με οξύ πόνο κατά την παθητική υπερέκταση του γόνατος στην περιοχή του τραυματισθέντος μηνίσκου αποτελούν τυπικά συμπτώματα. Στο ιστορικό αναφέρονται επεισόδια εμπλοκής του γόνατος, συχνά επαναλαμβανόμενων «κλικ» κατά τις κινήσεις του γόνατος και πόνος κατά την πίεση στην αρθρική σχισμή, που ευρίσκεται ο μηνίσκος με τη ρήξη. Όταν κατά την κάμψη του γόνατος και παθητική έξω στροφή της κνήμης ο ασθενής παραπονείται για πόνο στην έσω αρθρική σχισμή, τότε το σημείο αυτό συνηγορεί για κάκωση του έσω μηνίσκου (σημείο Steinmann I, εικ. 9.5).
Όταν ο πόνος της πίεσης της αρθρικής σχισμής κατά την παθητική κάμψη του γόνατος μετατοπίζεται από μπροστά προς τα πίσω, τότε αυτό αποτελεί ένδειξη κάκωσης μηνίσκου (σημείο Steinmann II, εικ. 9.6). Όταν η παθητική προσαγωγή της κνήμης προκαλεί πόνο στην έσω αρθρική σχισμή, αυτό συνηγορεί για κάκωση έσω μηνίσκου.
Όταν ο τραυματίας ευρίσκεται σε θέση «καθισμένου τούρκου» και ο γιατρός πιέσει το γόνυ προς το έδαφος τότε αυτός παραπονείται για πόνο στην έσω επιφάνεια του γόνατος .
Σε κάκωση μηνίσκου, που υπάρχει από πολύ καιρό, ο πόνος οδηγεί στην αποφυγή φόρτισης του σκέλους με επακόλουθο τη μυϊκή ατροφία του μηρού. Η παρατεταμένη συγκράτηση του γόνατος σε κάμψη, λόγω του πόνου, μπορεί να οδηγήσει σε σύγκαμψη αυτού.
Διάγνωση
Ακτινολογική εικόνα: Το μεσάρθριο διάστημα μπορεί να εμφανίζει στένωση στην πλευρά της κάκωσης του μηνίσκου. Με το αρθρογράφημα μπορούν να απεικονισθούν ενδαρθρικές επιφάνειες και με τον τρόπο αυτό να εντοπισθούν οι βλάβες του μηνίσκου και η έκταση αυτών.
Σε αντίθεση με το αρθρογράφημα τελευταία μεγάλη σημασία αποκτά η αρθροσκόπηση. Σε παλαιά κάκωση του μηνίσκου, αλλά και μετά από μηνισκεκτομή, λόγω της μη φυσιολογικής φόρτισης των αρθρικών επιφανειών είναι δυνατόν να εμφανισθεί μια σκλήρυνση αυτών. Αρχικά με λεπτά οστεόφυτα στα πλάγια όρια των αρθρικών επιφανειών (σημείων Rauber).
Υπερηχογράφημα. Με τους υπερήχους είναι δυνατόν να απεικονισθεί ο μηνίσκος πολύ καλά και ειδικά το οπίσθιο κέρας αυτού, που με το αρθροσκόπιον είναι πολύ δύσκολα να προσπελασθεί.
Διαφορική διάγνωση
Θλάση ή μερική ρήξη πλάγιου συνδέσμου, διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα, χονδρομάτωση γόνατος, γάγγλιο μηνίσκου, δισκοειδής μηνίσκος, αρχόμενη παραμορφωτική οστεαρθρίτιδα, αρχόμενη ουρική αρθρίτιδα.
Θεραπεία
Όταν κατά την κλινική εξέταση υπάρχει υποψία κάκωσης του μηνίσκου, τότε ενδείκνυται αρθροσκόπηση. Η αρθροσκόπηση μας δίνει την δυνατότητα να ελέγξουμε επακριβώς τους μηνίσκους και τα υπόλοιπα ενδαρθρικά ανατομικά στοιχεία του γόνατος.
Σε ρήξη μηνίσκου εν είδει λαβής κάδου, πλησίον της βάση με παρεκτόπιση ή πλήρη ρήξη ενδείκνυται η μηνισκεκτομή. Σε μια ρήξη μηνίσκου πλησίον της βάσης εν είδει λαβής κάδου, ειδικά σε νεαρούς ασθενείς μπορεί να γίνει συρραφή αυτού. Και οι δύο εγχειρήσεις μπορούν να γίνουν αρθροσκοπικά. Σε εκφυλιστικές βλάβες του μηνίσκου με τα αντίστοιχα ενοχλήματα είναι δυνατόν να καταστεί αναγκαία η μηνισκεκτομή, για να απαλλάξουμε τον ασθενή από τα ενοχλήματα και να προφυλάξουμε την άρθρωση από περαιτέρω βλάβες. Η ένδειξη όμως μηνισκεκτομής θα έπρεπε να τίθεται με μεγάλη επιφύλαξη. Όταν υπάρχει εκφυλιστική βλάβη του μηνίσκου και επικρατούν στην άρθρωση οι φθορές από παθολογική πίεση των αρθρικών επιφανειών τότε αντί της μηνισκεκτομής θα έπρεπε να προτιμάται η πλησίον του γόνατος διορθωτική οστεοτομία για να απαλλάξουμε το υπερφορτιζόμενο ημιμόριο του γόνατος από την παθολογική πίεση. Η οστετομία αυτή ενδείκνυται ιδιαιτέρως όταν συνυπάρχει και παραμόρφωση του άξονα του σκέλους.
Μετά από την αφαίρεση του μηνίσκου θα έπρεπε να ακολουθεί μία πρώιμη λειτουργική θεραπεία . Αυτό σημαίνει, κινητοποίηση χωρίς φόρτιση του σκέλους από την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα. Με αυτό τον τρόπο είναι δυνατόν να αποφευχθούν η μυϊκή ατροφία και οι βλάβες του αρθρικού χόνδρου από την ακινησία.
Μια ολική ή μερική αποφόρτιση του χειρουργημένου γόνατος για 4 μέχρι 6 εβδομάδες φαίνεται να είναι ωφέλιμος.
Σε περίπτωση συρραφής του μηνίσκου πρέπει το γόνυ να ακινητοποιηθεί για 6 εβδομάδες, για να δώσουμε την δυνατότητα ίασης της βλάβης και πριν από την πλήρη φόρτιση θα έπρεπε να συνιστάται ένας αρθροσκοπικός επανέλεγχος.
Κακώσεις των πλαγίων συνδέσμων του γόνατος
Αιτιοπαθογένεια
Οι πλάγιοι σύνδεσμοι του γόνατος, που εκφύονται από τα υπερκονδύλια κυρτώματα του μηριαίου και καταφύονται ο μεν έξω πλάγιος στη κεφαλή της περόνης ο δε έσω πλάγιος στην έσω επιφάνεια της κνήμης, είναι δυνατό να υποστούν θλάση, μερική ή και ολική ρήξη.
Όταν στην πλάγια επιφάνεια του γόνατος επιδράσει μια μεγάλη βία, που τείνει να παραμορφώσει το γόνυ σε βλαισότητα ή ραιβότητα. Επίσης, κακώσεις των πλάγιων συνδέσμων μπορεί να έχουμε, από την επίδραση βίας στο οβελιαίο επίπεδο με εξάρθρημα της άρθρωσης του γόνατος, σε συνδυασμό με στροφική βία και κατάγματα των μηριαίων και κνημιαίων κονδύλων.
Κλινική εικόνα
Σε πρόσφατη κάκωση έχουμε αυτόματο πόνο, ενδεχομένως και διόγκωση στην περιοχή της κάκωσης. Ο τοπικός πόνος κατά την πίεση στη περιοχή της κάκωσης είναι τυπικός, εντοπίζεται στο ύψος της αρθρικής σχισμής και ως επί το πλείστον στην κατάφυση του πλάγιου συνδέσμου (κεφ. 2). Διάταση του συνδέσμου, που έχει υποστεί την κάκωση, οδηγεί σε αύξηση του πόνου (σε κάκωση του έξω πλαγίου εμφάνιση πόνου κατά την προσαγωγή της κνήμης, ενώ σε κάκωση του έσω πλάγιου κατά την απαγωγή της κνήμης). Εκτός από τον πόνο συχνά ο ασθενής παραπονείται για αστάθεια του γόνατος. Κατά την δοκιμασία της ακεραιότητας των πλαγίων συνδέσμων του γόνατος (απαγωγή και προσαγωγή της κνήμης με το γόνατο σε έκταση) σε περίπτωση θλάσης δεν παρατηρείται καμία χαλάρωση του συνδέσμου, σε μερική ρήξη, ελάχιστη ελαστική χαλάρωση και σε πλήρη ρήξη παρατηρείται άνοιγμα της αρθρικής σχισμής . Σε ρήξη του έσω πλάγιου συνδέσμου πόνο στην περιοχή της κάκωσης κατά την απαγωγή της κνήμης. Τοπικό πόνο κατά την πίεση. Η δοκιμασία απαγωγή του γόνατος είναι θετική.
Αθεράπευτες συνδεσμικές κακώσεις μπορούν να οδηγήσουν, αφενός μεν σε επώδυνη δυσκαμψία, αφετέρου δε σε αστάθεια του γόνατος με υποτροπιάζοντας υδράρθρους, μυϊκή ατροφία του μηρού και οστεοαρθρίτιδα.
Ακτινολογική εικόνα
Αποκλείει την ύπαρξη οστικών κακώσεων. Με συγκριτικές λήψεις υπό πίεση επιβεβαιώνεται ή αποκλείεται μια διεύρυνση της αρθρικής σχισμής. Μετά από μια τραυματική κάκωση μπορούν να εμφανισθούν ασβεστώσεις ή οστεοποιήσεις στη περιφερική περιοχή του μέγα προσαγωγού.
Θεραπεία
Θλάση συνδέσμου: Ακινητοποίηση σε γύψινο κύλινδρο για 3 εβδομάδες.
Μερική ρήξη με ελάχιστη διεύρυνση του μεσαρθρίου διαστήματος: Ακινητοποίηση σε γύψινο κύλινδρο για 4-6 εβδομάδες.
Οξεία πλήρη ρήξη πλαγίου συνδέσμου: Συρραφή συνδέσμου και αρθρικού θυλάκου, γύψινο κυλινδρικό ή λειτουργικό γύψο πάνω από 8 εβδομάδες.
Παλαιά πλήρη ρήξη συνδέσμου: Συρραφή του αρθρικού θυλάκου, αντικατάσταση του συνδέσμου με αυτόλογο περιτόνια ή τένοντα ή ακόμη και με λυοφίλη σκληρή μήνιγγα.
Οι πλάγιοι σύνδεσμοι του γόνατος, που εκφύονται από τα υπερκονδύλια κυρτώματα του μηριαίου και καταφύονται ο μεν έξω πλάγιος στη κεφαλή της περόνης ο δε έσω πλάγιος στην έσω επιφάνεια της κνήμης, είναι δυνατό να υποστούν θλάση, μερική ή και ολική ρήξη.
Όταν στην πλάγια επιφάνεια του γόνατος επιδράσει μια μεγάλη βία, που τείνει να παραμορφώσει το γόνυ σε βλαισότητα ή ραιβότητα. Επίσης, κακώσεις των πλάγιων συνδέσμων μπορεί να έχουμε, από την επίδραση βίας στο οβελιαίο επίπεδο με εξάρθρημα της άρθρωσης του γόνατος, σε συνδυασμό με στροφική βία και κατάγματα των μηριαίων και κνημιαίων κονδύλων.
Κλινική εικόνα
Σε πρόσφατη κάκωση έχουμε αυτόματο πόνο, ενδεχομένως και διόγκωση στην περιοχή της κάκωσης. Ο τοπικός πόνος κατά την πίεση στη περιοχή της κάκωσης είναι τυπικός, εντοπίζεται στο ύψος της αρθρικής σχισμής και ως επί το πλείστον στην κατάφυση του πλάγιου συνδέσμου (κεφ. 2). Διάταση του συνδέσμου, που έχει υποστεί την κάκωση, οδηγεί σε αύξηση του πόνου (σε κάκωση του έξω πλαγίου εμφάνιση πόνου κατά την προσαγωγή της κνήμης, ενώ σε κάκωση του έσω πλάγιου κατά την απαγωγή της κνήμης). Εκτός από τον πόνο συχνά ο ασθενής παραπονείται για αστάθεια του γόνατος. Κατά την δοκιμασία της ακεραιότητας των πλαγίων συνδέσμων του γόνατος (απαγωγή και προσαγωγή της κνήμης με το γόνατο σε έκταση) σε περίπτωση θλάσης δεν παρατηρείται καμία χαλάρωση του συνδέσμου, σε μερική ρήξη, ελάχιστη ελαστική χαλάρωση και σε πλήρη ρήξη παρατηρείται άνοιγμα της αρθρικής σχισμής . Σε ρήξη του έσω πλάγιου συνδέσμου πόνο στην περιοχή της κάκωσης κατά την απαγωγή της κνήμης. Τοπικό πόνο κατά την πίεση. Η δοκιμασία απαγωγή του γόνατος είναι θετική.
Αθεράπευτες συνδεσμικές κακώσεις μπορούν να οδηγήσουν, αφενός μεν σε επώδυνη δυσκαμψία, αφετέρου δε σε αστάθεια του γόνατος με υποτροπιάζοντας υδράρθρους, μυϊκή ατροφία του μηρού και οστεοαρθρίτιδα.
Ακτινολογική εικόνα
Αποκλείει την ύπαρξη οστικών κακώσεων. Με συγκριτικές λήψεις υπό πίεση επιβεβαιώνεται ή αποκλείεται μια διεύρυνση της αρθρικής σχισμής. Μετά από μια τραυματική κάκωση μπορούν να εμφανισθούν ασβεστώσεις ή οστεοποιήσεις στη περιφερική περιοχή του μέγα προσαγωγού.
Θεραπεία
Θλάση συνδέσμου: Ακινητοποίηση σε γύψινο κύλινδρο για 3 εβδομάδες.
Μερική ρήξη με ελάχιστη διεύρυνση του μεσαρθρίου διαστήματος: Ακινητοποίηση σε γύψινο κύλινδρο για 4-6 εβδομάδες.
Οξεία πλήρη ρήξη πλαγίου συνδέσμου: Συρραφή συνδέσμου και αρθρικού θυλάκου, γύψινο κυλινδρικό ή λειτουργικό γύψο πάνω από 8 εβδομάδες.
Παλαιά πλήρη ρήξη συνδέσμου: Συρραφή του αρθρικού θυλάκου, αντικατάσταση του συνδέσμου με αυτόλογο περιτόνια ή τένοντα ή ακόμη και με λυοφίλη σκληρή μήνιγγα.
Κακώσεις των χιαστών συνδέσμων του γόνατος
Αιτιοπαθογένεια
Είναι δυνατόν να έχουμε θλάσεις, μερικές ή ολικές ρήξεις τόσο του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (που αρχίζουν από το πρόσθιο μεσογλήνιο έπαρμα και επεκτείνονται προς την έσω επιφάνεια του έξω μηριαίου κονδύλου) όσον και του οπισθίου χιαστού (με φόρα από το οπίσθιο μεσογλήνιο έπαρμα προς την πρόσθια έσω επιφάνεια του έσω κονδύλου).
Επίσης είναι δυνατόν να έχουμε απόσπαση του συνδέσμου από την κατάφυση χωρίς όμως ρήξη αυτού. Οι χιαστοί σύνδεσμοι μαζί μα τους πλάγιους συνδέσμους εξασφαλίζουν σταθερότητα στο γόνυ σε κάθε φάση της κίνησης αυτού. Ο πρόσθιος χιαστός εμποδίζει την πρόσθια παρεκτόπιση της κνήμης, ο οπίσθιος χιαστός την οπίσθια παρεκτόπιση. Υπερφορτίσεις της άρθρωσης, που προκαλούν διάταση του ενός ή του άλλου συνδέσμου αποτελούν αίτια κάκωσης των συνδέσμων. Κακώσεις του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου προκαλούνται κατά την πρόσθια παρεκτόπιση της κνήμης σε συνδυασμό με έξω στροφή και βίαια βλαισοποίηση αυτής.
Οι κακώσεις του οπισθίου χιαστού συνδέσμου είναι σπάνιες, και προκαλούνται γενικά σε μια οπίσθια παρεκτόπιση της κνήμης σε σχέση προς το μηρό ή σε μία βίαιη υπερέκταση της άρθρωσης του γόνατος. Οι κακώσεις των χιαστών συνδέσμων συνοδεύονται ως επί το πλείστον από ρήξεις πλαγίων συνδέσμων. Η λύση της συνέχειας του χιαστού συνδέσμου λαμβάνει χώρα στην κεφαλή της κνήμης με απόσπαση του μεσογλήνιου επάρματος (σπάνια) στο μέσον του συνδέσμου ή στη παροχή της κατάφυσης του έσω κονδύλου, συνήθως χωρίς οστική απόσπαση.
Κλινική εικόνα
Το κυριότερο κλινικό σημείο της πρόσφατης κάκωσης του χιαστού είναι ο αίμαρθρος. Η κλινική εξέταση σε πρόσφατη κάκωση του χιαστού στις περισσότερες φορές είναι άκαρπη λόγω της επώδυνης μυϊκής σύσπασης και της συχνής απουσίας των κλασσικών κλινικών σημείων της αστάθειας.
Η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου μπορεί να διαπιστωθεί με τις παρακάτω δοκιμασίες:
Πρόσθια συρταροειδή δοκιμασία: Σε κάμψη του γόνατος 60ο-90ο έλκεται το άνω άκρο της κνήμης σε σχέση με τους μηριαίους κονδύλους προς τα εμπρός (θετική συρταροειδή δοκιμασία δείχνει, ότι η ρήξη του συνδέσμου συνοδεύεται και από ρήξη ή χαλάρωση του αρθρικού θυλάκου).
Δοκιμασία Lachmann: Επανέλεγχος της πρόσθιας συρταροειδής δοκιμασίας σε ελάχιστη κάμψη του γόνατος. Η δοκιμασία αυτή έχει μεγάλη πρακτική σημασία επειδή ελέγχεται η σταθερότητα στην ελάχιστη κάμψη.
Δοκιμασία Pivot-shift: Το γόνυ πιέζεται σε βλαισότητα και ταυτόχρονα η κνήμη στρέφεται προς τα έσω. Σε περίπτωση που ο πρόσθιος χιαστός είναι ακέραιος κατά την έναρξη της κάμψης της κνήμης, το κνημιαίο πλατό μετακινείται ελαφρώς προς τα εμπρός επειδή οι μηριαίοι κόνδυλοι κυλούν πάνω σ'αυτό με την περαιτέρω όμως κάμψη της κνήμης λόγω της τάσης του πρόσθιου χιαστού ή στροφική κίνηση των μηριαίων κονδύλων εμποδίζεται και αρχίζουν πλέον οι κόνδυλοι να ολισθαίνουν πάνω στο κνημιαίο πλατό (κίνηση στροφής και ολίσθησης). Σε περίπτωση όμως λύσης της συνέχειας του προσθίου χιαστού το κύλισμα των μηριαίων κονδύλων κατά την κάμψη του γόνατος δεν εμποδίζεται πλέον από το σύνδεσμο με αποτέλεσμα το κνημιαίο πλατό να έρχεται έντονα προς τα εμπρός και αν η κάμψη του γόνατος συνεχισθεί τότε η λαγοκνημιαία ταινία αρχίζει να πορεύεται προς την ιγνυακή χώρα και ξαφνικά το κνημιαίο πλατό να μετακινείται προς τα πίσω (pivot-shift).
Ρήξη του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου
Η ρήξη του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου κλινικά διαπιστώνεται με τη δοκιμασία της συρταροειδούς κίνησης προς τα πίσω. Η κνήμη ολισθαίνει προς τα πίσω. Η συρταροειδή δοκιμασία είναι επίσης θετική και σε παλαιές ρήξεις, χωρίς να υπάρχουν άλλα συμπτώματα πρόσφατης κάκωσης. Για να αποκλείσουμε όμως μία ιδιοσυστασιακή χαλάρωση των συνδέσμων πρέπει η δοκιμασία να γίνεται και στα δύο γόνατα. Κάθε γόνυ νεαρού ατόμου με ύδραρθρο θα έπρεπε να υποβάλλεται σε αρθροσκόπηση για να διαφοροδιαγνωστεί επακριβώς το είδος της ενδαρθρικής βλάβης.
Θεραπεία:
Ακινητοποίηση σε μηροκνημικό γύψο για 3 εβδομάδες στη συνέχεια κινητοποίηση.
Πρόσφατη πλήρη ρήξη χιαστού συνδέσμου: Σε περίπτωση κεντρικής ρήξης γίνεται άμεση συρραφή. Στη συνέχεια ακινητοποίηση για 4 εβδομάδες. Σε ενδοσυνδεσμική ρήξη ενίσχυση του συνδέσμου με μόσχευμα π.χ. με περιφερικά μισχωτό τένοντα του ημιυμενώδους, τη συνέχεια ακινητοποίηση για 6 εβδομάδες.
Παλαιά ρήξη του πρόσθιου χιαστού: Αποκατάσταση του χιαστού συνδέσμου με μόσχευμα τένοντα (σηνήθως του ημιτενοντωδη μυ).
Συνδυασμός κακώσεων: Σε τέτοιες περιπτώσεις γίνεται επανόρθωση της βλάβης όλων των ανατομικών στοιχείων της άρθρωσης. Πρέπει επίσης να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή στην τυχόν συμμετοχή του οπίσθιου τοιχώματος του αρθρικού θυλάκου, που οδηγεί σε μεγάλη στροφική αστάθεια του γόνατος (συχνή σύνοδος κάκωση). Σε τέτοιες περιπτώσεις πρέπει η ρήξη του οπίσθιου θυλάκου να αντιμετωπίζεται χειρουργικά.
Αιτιοπαθογένεια
Είναι δυνατόν να έχουμε θλάσεις, μερικές ή ολικές ρήξεις τόσο του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (που αρχίζουν από το πρόσθιο μεσογλήνιο έπαρμα και επεκτείνονται προς την έσω επιφάνεια του έξω μηριαίου κονδύλου) όσον και του οπισθίου χιαστού (με φόρα από το οπίσθιο μεσογλήνιο έπαρμα προς την πρόσθια έσω επιφάνεια του έσω κονδύλου).
Επίσης είναι δυνατόν να έχουμε απόσπαση του συνδέσμου από την κατάφυση χωρίς όμως ρήξη αυτού. Οι χιαστοί σύνδεσμοι μαζί μα τους πλάγιους συνδέσμους εξασφαλίζουν σταθερότητα στο γόνυ σε κάθε φάση της κίνησης αυτού. Ο πρόσθιος χιαστός εμποδίζει την πρόσθια παρεκτόπιση της κνήμης, ο οπίσθιος χιαστός την οπίσθια παρεκτόπιση. Υπερφορτίσεις της άρθρωσης, που προκαλούν διάταση του ενός ή του άλλου συνδέσμου αποτελούν αίτια κάκωσης των συνδέσμων. Κακώσεις του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου προκαλούνται κατά την πρόσθια παρεκτόπιση της κνήμης σε συνδυασμό με έξω στροφή και βίαια βλαισοποίηση αυτής.
Οι κακώσεις του οπισθίου χιαστού συνδέσμου είναι σπάνιες, και προκαλούνται γενικά σε μια οπίσθια παρεκτόπιση της κνήμης σε σχέση προς το μηρό ή σε μία βίαιη υπερέκταση της άρθρωσης του γόνατος. Οι κακώσεις των χιαστών συνδέσμων συνοδεύονται ως επί το πλείστον από ρήξεις πλαγίων συνδέσμων. Η λύση της συνέχειας του χιαστού συνδέσμου λαμβάνει χώρα στην κεφαλή της κνήμης με απόσπαση του μεσογλήνιου επάρματος (σπάνια) στο μέσον του συνδέσμου ή στη παροχή της κατάφυσης του έσω κονδύλου, συνήθως χωρίς οστική απόσπαση.
Κλινική εικόνα
Το κυριότερο κλινικό σημείο της πρόσφατης κάκωσης του χιαστού είναι ο αίμαρθρος. Η κλινική εξέταση σε πρόσφατη κάκωση του χιαστού στις περισσότερες φορές είναι άκαρπη λόγω της επώδυνης μυϊκής σύσπασης και της συχνής απουσίας των κλασσικών κλινικών σημείων της αστάθειας.
Η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου μπορεί να διαπιστωθεί με τις παρακάτω δοκιμασίες:
Πρόσθια συρταροειδή δοκιμασία: Σε κάμψη του γόνατος 60ο-90ο έλκεται το άνω άκρο της κνήμης σε σχέση με τους μηριαίους κονδύλους προς τα εμπρός (θετική συρταροειδή δοκιμασία δείχνει, ότι η ρήξη του συνδέσμου συνοδεύεται και από ρήξη ή χαλάρωση του αρθρικού θυλάκου).
Δοκιμασία Lachmann: Επανέλεγχος της πρόσθιας συρταροειδής δοκιμασίας σε ελάχιστη κάμψη του γόνατος. Η δοκιμασία αυτή έχει μεγάλη πρακτική σημασία επειδή ελέγχεται η σταθερότητα στην ελάχιστη κάμψη.
Δοκιμασία Pivot-shift: Το γόνυ πιέζεται σε βλαισότητα και ταυτόχρονα η κνήμη στρέφεται προς τα έσω. Σε περίπτωση που ο πρόσθιος χιαστός είναι ακέραιος κατά την έναρξη της κάμψης της κνήμης, το κνημιαίο πλατό μετακινείται ελαφρώς προς τα εμπρός επειδή οι μηριαίοι κόνδυλοι κυλούν πάνω σ'αυτό με την περαιτέρω όμως κάμψη της κνήμης λόγω της τάσης του πρόσθιου χιαστού ή στροφική κίνηση των μηριαίων κονδύλων εμποδίζεται και αρχίζουν πλέον οι κόνδυλοι να ολισθαίνουν πάνω στο κνημιαίο πλατό (κίνηση στροφής και ολίσθησης). Σε περίπτωση όμως λύσης της συνέχειας του προσθίου χιαστού το κύλισμα των μηριαίων κονδύλων κατά την κάμψη του γόνατος δεν εμποδίζεται πλέον από το σύνδεσμο με αποτέλεσμα το κνημιαίο πλατό να έρχεται έντονα προς τα εμπρός και αν η κάμψη του γόνατος συνεχισθεί τότε η λαγοκνημιαία ταινία αρχίζει να πορεύεται προς την ιγνυακή χώρα και ξαφνικά το κνημιαίο πλατό να μετακινείται προς τα πίσω (pivot-shift).
Ρήξη του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου
Η ρήξη του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου κλινικά διαπιστώνεται με τη δοκιμασία της συρταροειδούς κίνησης προς τα πίσω. Η κνήμη ολισθαίνει προς τα πίσω. Η συρταροειδή δοκιμασία είναι επίσης θετική και σε παλαιές ρήξεις, χωρίς να υπάρχουν άλλα συμπτώματα πρόσφατης κάκωσης. Για να αποκλείσουμε όμως μία ιδιοσυστασιακή χαλάρωση των συνδέσμων πρέπει η δοκιμασία να γίνεται και στα δύο γόνατα. Κάθε γόνυ νεαρού ατόμου με ύδραρθρο θα έπρεπε να υποβάλλεται σε αρθροσκόπηση για να διαφοροδιαγνωστεί επακριβώς το είδος της ενδαρθρικής βλάβης.
Θεραπεία:
Ακινητοποίηση σε μηροκνημικό γύψο για 3 εβδομάδες στη συνέχεια κινητοποίηση.
Πρόσφατη πλήρη ρήξη χιαστού συνδέσμου: Σε περίπτωση κεντρικής ρήξης γίνεται άμεση συρραφή. Στη συνέχεια ακινητοποίηση για 4 εβδομάδες. Σε ενδοσυνδεσμική ρήξη ενίσχυση του συνδέσμου με μόσχευμα π.χ. με περιφερικά μισχωτό τένοντα του ημιυμενώδους, τη συνέχεια ακινητοποίηση για 6 εβδομάδες.
Παλαιά ρήξη του πρόσθιου χιαστού: Αποκατάσταση του χιαστού συνδέσμου με μόσχευμα τένοντα (σηνήθως του ημιτενοντωδη μυ).
Συνδυασμός κακώσεων: Σε τέτοιες περιπτώσεις γίνεται επανόρθωση της βλάβης όλων των ανατομικών στοιχείων της άρθρωσης. Πρέπει επίσης να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή στην τυχόν συμμετοχή του οπίσθιου τοιχώματος του αρθρικού θυλάκου, που οδηγεί σε μεγάλη στροφική αστάθεια του γόνατος (συχνή σύνοδος κάκωση). Σε τέτοιες περιπτώσεις πρέπει η ρήξη του οπίσθιου θυλάκου να αντιμετωπίζεται χειρουργικά.
Χονδροπάθεια επιγονατίδας
Συνώνυμα: χονδρομαλάκυνση επιγονατίδας,επιγονατιδομηριαία οστεοαρθρίτιδα , οπισθιοεπιγονατιδική χονδροπάθεια, οπισθιοεπιγονατιδική οστεοαρθρίτιδα ,μηρο-επιγονατιδικό συνδρομο, Anterior knie pain,patella syndrom .
Χονδροπάθεια επιγονατίδας
Συνώνυμα: χονδρομαλάκυνση επιγονατίδας, οπισθιοεπιγονατιδική χονδροπάθεια, οπισθιοεπιγονατιδική οστεοαρθρίτιδα.
Αιτιοπαθογένεια
Τραύμα από απευθείας πλήξη, κάταγμα επιγονατίδας, εξάρθρημα και υπεξάρθρημα επιγονατίδας. Σπουδαία αιτιοπαθογεννετική σημασία έχουν οι παραλλαγές του σχήματος της επιγονατίδας. Αυξημένη πίεση στην έξω αρθρική επιφάνειας της επιγονατίδας σε μηρο-επιγονατιδική δυσπλασία οδηγεί επίσης σε χονδρομαλάκυνση και οστεοαρθρίτιδα, όπως και η μειωμένη φόρτιση της έσω αρθρικής επιφάνειας αυτής .
Κλινική εικόνα
Συχνά ήδη κατά το τέλος της 2ης δεκαετίας της ζωής ο ασθενής παραπονείται για πόνους στο γόνυ κατά την ορειβασία ή κατά το ανέβασμα σκάλας, όπου το κατέβασμα ως επί το πλείστον προκαλεί εντονότερα ενοχλήματα. Το κάθισμα με τα γόνατα σε κάμψη προκαλεί μια παρόμοια εικόνα ενοχλημάτων, με αποτέλεσμα ο πάσχων όταν κάθεται προσπαθεί να φέρει τα σκέλη σε έκταση. Η ολίσθηση της επιγονατίδας επί των μηριαίων κονδύλων οδηγεί σε τριβή του αρθρικού χόνδρου διαφόρου βαθμού. Η πίεση και η επίκρουση της επιγονατίδας είναι επώδυνη.
Σε έντονη παθητική πλάγια παρεκτόπιση της επιγονατίδας μπορεί να ψηλαφίσουμε την αρθρική επιφάνεια του προεξέχοντος τμήματος αυτής και να συγκρίνουμε την έξω επιφάνεια της επιγονατίδας του με την έσω επιφάνεια τμήματος αυτής. Μπορεί στην άρθρωση να υπάρχουν στοιχεία φλεγμονής όπως πάχυνση του αρθρικού υμένα και αύξηση του αρθρικού υγρού, ως και μυϊκή ατροφία κυρίως του έσω πλατύ μυός του τετρακεφάλου, που αποτελεί απόδειξη της μη φόρτισης του σκέλους.
Ακτινολογική εικόνα
Οι λήψεις ρουτίνας του γόνατος (προσθιοπίσθια και πλάγια) και καθεφαπτόμενηεπιγονατίδας μπορεί να δείχνουν μείωση του ύψους του μεσαρθρίου διαστήματος, υποχόνδρια σκλήρυνση και οστεαρθριτικά οστεόφυτα των . Μια διαφοροδιαγνωστική πληροφορία για την βλάβη του αρθρικού χόνδρου μας δίνει το αρθρογράφημα με διπλό σκιερογόνου και ακόμη καλύτερα η αρθροσκόπηση . Η καθεφαπτόμενη μας διευκολύνει στη διάκριση των διαφόρων μορφών επιγονατίδας ( διαίρεση κατά Wiberg), τον έλεγχο της αντιστοιχίας των αρθρικών επιφανειών της μηροεπιγονατιδικής άρθρωσης και την μέτρηση της γωνίας που σχηματίζεται από την έξω και έσω αρθρική επιφάνεια της επιγονατίδας η οποία φυσιολογικά κυμαίνεται από 120-140 μοίρες. Μια διαφοροποιημένη αξιολόγηση της μηροεπιγονατιδικής άρθρωσης είναι δυνατή αν οι καθεφαπτόμενες λήψεις (Defilee-λήψεις) της επιγονατίδας γίνουν σε κάμψη 30, 60 και 90 μοιρών.
Θεραπεία
Συντηρητική: Σε παχυσαρκία ελάττωση του βάρους. Ασκήσεις της έσω μοίρας του τετρακεφάλου. Φυσικοθεραπεία όπως επιθέματα παραφίνης, βραχέα κύματα και ιοντοφορά.
Σε φλεγμονώδεις καταστάσεις χορηγούνται ψυχρά επιθέματα και αντιφλεγμονώδη. Η χρήση ενδαρθρικών εγχύσεων κορτιζόνης πρέπει όσον είναι δυνατόν να αποφεύγεται. Επίσης πρέπει να καταβάλλεται προσπάθεια για την εφαρμογή μιας αιτιολογικής θεραπείας των αλλοιώσεων του αρθρικού χόνδρου με φάρμακα που δρουν στις μεταβολικές λειτουργίες του αρθρικού χόνδρου.
Χειρουργική. Σε αυξημένη φόρτιση του έξω τμήματος και 1ου βαθμού βλάβη του αρθρικού χόνδρου (τράχυνση και μαλάκυνση αυτού) γίνεται διατομή του έξω καθεκτικού συνδέσμου του γόνατος, αυτό σημαίνει διατομή των συνδεσμικών ενώσεων μεταξύ του έξω χείλους της επιγονατίδας και του έξω πλατύ μυός. Η επέμβαση αυτή μπορεί να συνδυαστεί ταυτόχρονα με απόξυση του νεκρού χόνδρου και ομαλοποίηση της αρθρικής επιφάνειας.
Σε αλλοίωση του αρθρικού χόνδρου 2ου βαθμού (επέκταση των αλλοιώσεων μέχρι τη βάση του αρθρικού χόνδρου και με εστίες απουσίας χόνδρου) ενδείκνυται η πρόσθια μετάθεση του κνημιαίου κυρτώματος κατά Bandi. Το κνημιαίο κύρτωμα φέρεται προς τα εμπρός και συγκρατείται σ'αυτή τη θέση τοποθετώντας από κάτω μια οστέινοι σφήνα. Με τον τρόπο αυτό η επιγονατίδα ανασηκώνεται από την θέση ολισθήσεως και ελαττώνεται η πίεση στις αρθρικές επιφάνειες της επιγονατίδομηριαίας άρθρωσης.
Σε αλλοιώσεις του αρθρικού χόνδρου 2ου και 3ου βαθμού (το υποχόνδριο οστούν είναι εν μέρει απογυμνωμένο) έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικοί οι τρυπανισμοί κατά Pridie. Στο υποχόνδριον οστούν γίνονται τρυπανισμοί. Ο αναπτυσσόμενος αγγειοινώδης ιστός με την μετεγχειρητική κινησιοθεραπεία μεταλλάσσεται σε ινώδη χόνδρο.
Σε βαριά επιγονατιδομηριαία οστεοαρθρίτιδα η μόνη δυνατή θεραπεία είναι η αντικατάσταση της αρθρικής επιφάνειας ή η αφαίρεση της επιγονατίδας.
Συνώνυμα: χονδρομαλάκυνση επιγονατίδας, οπισθιοεπιγονατιδική χονδροπάθεια, οπισθιοεπιγονατιδική οστεοαρθρίτιδα.
Αιτιοπαθογένεια
Τραύμα από απευθείας πλήξη, κάταγμα επιγονατίδας, εξάρθρημα και υπεξάρθρημα επιγονατίδας. Σπουδαία αιτιοπαθογεννετική σημασία έχουν οι παραλλαγές του σχήματος της επιγονατίδας. Αυξημένη πίεση στην έξω αρθρική επιφάνειας της επιγονατίδας σε μηρο-επιγονατιδική δυσπλασία οδηγεί επίσης σε χονδρομαλάκυνση και οστεοαρθρίτιδα, όπως και η μειωμένη φόρτιση της έσω αρθρικής επιφάνειας αυτής .
Κλινική εικόνα
Συχνά ήδη κατά το τέλος της 2ης δεκαετίας της ζωής ο ασθενής παραπονείται για πόνους στο γόνυ κατά την ορειβασία ή κατά το ανέβασμα σκάλας, όπου το κατέβασμα ως επί το πλείστον προκαλεί εντονότερα ενοχλήματα. Το κάθισμα με τα γόνατα σε κάμψη προκαλεί μια παρόμοια εικόνα ενοχλημάτων, με αποτέλεσμα ο πάσχων όταν κάθεται προσπαθεί να φέρει τα σκέλη σε έκταση. Η ολίσθηση της επιγονατίδας επί των μηριαίων κονδύλων οδηγεί σε τριβή του αρθρικού χόνδρου διαφόρου βαθμού. Η πίεση και η επίκρουση της επιγονατίδας είναι επώδυνη.
Σε έντονη παθητική πλάγια παρεκτόπιση της επιγονατίδας μπορεί να ψηλαφίσουμε την αρθρική επιφάνεια του προεξέχοντος τμήματος αυτής και να συγκρίνουμε την έξω επιφάνεια της επιγονατίδας του με την έσω επιφάνεια τμήματος αυτής. Μπορεί στην άρθρωση να υπάρχουν στοιχεία φλεγμονής όπως πάχυνση του αρθρικού υμένα και αύξηση του αρθρικού υγρού, ως και μυϊκή ατροφία κυρίως του έσω πλατύ μυός του τετρακεφάλου, που αποτελεί απόδειξη της μη φόρτισης του σκέλους.
Ακτινολογική εικόνα
Οι λήψεις ρουτίνας του γόνατος (προσθιοπίσθια και πλάγια) και καθεφαπτόμενηεπιγονατίδας μπορεί να δείχνουν μείωση του ύψους του μεσαρθρίου διαστήματος, υποχόνδρια σκλήρυνση και οστεαρθριτικά οστεόφυτα των . Μια διαφοροδιαγνωστική πληροφορία για την βλάβη του αρθρικού χόνδρου μας δίνει το αρθρογράφημα με διπλό σκιερογόνου και ακόμη καλύτερα η αρθροσκόπηση . Η καθεφαπτόμενη μας διευκολύνει στη διάκριση των διαφόρων μορφών επιγονατίδας ( διαίρεση κατά Wiberg), τον έλεγχο της αντιστοιχίας των αρθρικών επιφανειών της μηροεπιγονατιδικής άρθρωσης και την μέτρηση της γωνίας που σχηματίζεται από την έξω και έσω αρθρική επιφάνεια της επιγονατίδας η οποία φυσιολογικά κυμαίνεται από 120-140 μοίρες. Μια διαφοροποιημένη αξιολόγηση της μηροεπιγονατιδικής άρθρωσης είναι δυνατή αν οι καθεφαπτόμενες λήψεις (Defilee-λήψεις) της επιγονατίδας γίνουν σε κάμψη 30, 60 και 90 μοιρών.
Θεραπεία
Συντηρητική: Σε παχυσαρκία ελάττωση του βάρους. Ασκήσεις της έσω μοίρας του τετρακεφάλου. Φυσικοθεραπεία όπως επιθέματα παραφίνης, βραχέα κύματα και ιοντοφορά.
Σε φλεγμονώδεις καταστάσεις χορηγούνται ψυχρά επιθέματα και αντιφλεγμονώδη. Η χρήση ενδαρθρικών εγχύσεων κορτιζόνης πρέπει όσον είναι δυνατόν να αποφεύγεται. Επίσης πρέπει να καταβάλλεται προσπάθεια για την εφαρμογή μιας αιτιολογικής θεραπείας των αλλοιώσεων του αρθρικού χόνδρου με φάρμακα που δρουν στις μεταβολικές λειτουργίες του αρθρικού χόνδρου.
Χειρουργική. Σε αυξημένη φόρτιση του έξω τμήματος και 1ου βαθμού βλάβη του αρθρικού χόνδρου (τράχυνση και μαλάκυνση αυτού) γίνεται διατομή του έξω καθεκτικού συνδέσμου του γόνατος, αυτό σημαίνει διατομή των συνδεσμικών ενώσεων μεταξύ του έξω χείλους της επιγονατίδας και του έξω πλατύ μυός. Η επέμβαση αυτή μπορεί να συνδυαστεί ταυτόχρονα με απόξυση του νεκρού χόνδρου και ομαλοποίηση της αρθρικής επιφάνειας.
Σε αλλοίωση του αρθρικού χόνδρου 2ου βαθμού (επέκταση των αλλοιώσεων μέχρι τη βάση του αρθρικού χόνδρου και με εστίες απουσίας χόνδρου) ενδείκνυται η πρόσθια μετάθεση του κνημιαίου κυρτώματος κατά Bandi. Το κνημιαίο κύρτωμα φέρεται προς τα εμπρός και συγκρατείται σ'αυτή τη θέση τοποθετώντας από κάτω μια οστέινοι σφήνα. Με τον τρόπο αυτό η επιγονατίδα ανασηκώνεται από την θέση ολισθήσεως και ελαττώνεται η πίεση στις αρθρικές επιφάνειες της επιγονατίδομηριαίας άρθρωσης.
Σε αλλοιώσεις του αρθρικού χόνδρου 2ου και 3ου βαθμού (το υποχόνδριο οστούν είναι εν μέρει απογυμνωμένο) έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικοί οι τρυπανισμοί κατά Pridie. Στο υποχόνδριον οστούν γίνονται τρυπανισμοί. Ο αναπτυσσόμενος αγγειοινώδης ιστός με την μετεγχειρητική κινησιοθεραπεία μεταλλάσσεται σε ινώδη χόνδρο.
Σε βαριά επιγονατιδομηριαία οστεοαρθρίτιδα η μόνη δυνατή θεραπεία είναι η αντικατάσταση της αρθρικής επιφάνειας ή η αφαίρεση της επιγονατίδας.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου